По датам

Зарегистрировано в администрации Губернатора Калужской обл. 9 октября 2014 г. № 4565
------------------------------------------------------------------

КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ПРИКАЗ
от 10 сентября 2014 г. № 1653

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Министерства образования и науки Калужской
области от 10.06.2015 № 1338)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966, на основании Положения о министерстве образования и науки Калужской области, утвержденного постановлением Губернатора Калужской области от 12.04.2004 № 271 (в последующих редакциях),
ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы документов, используемые министерством образования и науки Калужской области в процессе лицензирования образовательной деятельности:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 1);
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 3);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 4);
заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 5);
заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности (приложение № 6);
справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 7);
справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 8);
справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение № 9);
сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (приложение № 10);
справки о педагогических и научных работниках (приложение № 11);
справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 12);
выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение № 13).
2. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на начальника управления регламентации образовательной деятельности В.В.Тылкина.
(в ред. Приказа Министерства образования и науки Калужской области от 10.06.2015 № 1338)

Министр
А.С.Аникеев

Приложение № 1
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя
лицензии в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии
в соответствии с его уставом)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): __
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование <1>
№ п/п
Уровень образования
1
2
1

2

3

   --------------------------------

<1> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Профессиональное образование <2>
№ п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
1

2

3

Программы подготовки специалистов среднего звена
1

2

   --------------------------------

<2> Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

Профессиональное обучение <3>
№ п/п
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих, квалификация
1

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

2

Программы переподготовки рабочих, служащих

3

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

<3> Код, наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

Дополнительное образование <4>
№ п/п
Подвиды
1
2
2

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<3> Наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с
перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется
профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.

Дополнительное образование <4>
№ п/п
Подвиды
1
2
2

   --------------------------------

<4> Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)
1

2

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если соискателем лицензии является образовательная организация):

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _______________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ______________________

Адрес сайта соискателя лицензии: __________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "___" _________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _____________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при
руководителя организации) наличии) руководителя
организации) организации)
М.П.

   --------------------------------

<4> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 2
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии
(ОГРНИП):
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
сведений об индивидуальном предпринимателе указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты
свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование <*>
№ п/п
Уровень образования
1
2
1

2

3

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Профессиональное обучение <**>
№ п/п
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих, квалификация
1

Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих

2

Программы переподготовки рабочих, служащих

3

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

<**> Код, наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

Дополнительное образование <***>
№ п/п
Подвиды
1
2
2

   --------------------------------

<***> Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________________

Адрес сайта соискателя лицензии: __________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель _________________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение № 3
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление
образовательной деятельности № _____от "__" ________ 20__ г., серия ______,
номер бланка ________________
(указываются реквизиты бланка лицензии)
и (или) приложение(я) к лицензии № _______, номер бланка приложения
_____________________
(указываются реквизиты приложения к лицензии)
выданную __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его
уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <1>: ________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность и дата, с которой фактически прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): __
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Общее образование <2>
№ п/п
Уровень образования
1
2
1

2

3

Профессиональное образование <3>
№ п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы <4>
1
2
3
4
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1

2

3

Программы подготовки специалистов среднего звена

1

2

Профессиональное обучение <5>
№ п/п
Код
Наименование профессии, квалификации
1

2

Дополнительное образование <6>
№ п/п
Подвиды
1
2
2

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если лицензиатом является образовательная организация):

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) <7>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <8>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в филиале: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <1>: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность и дата, с которой фактически прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование <2>
№ п/п
Уровень образования
1
2
1

2

3

Профессиональное образование <3>
№ п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы <4>
1
2
3
4
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

1

2

3

Программы подготовки специалистов среднего звена

1

2

Профессиональное обучение <5>
№ п/п
2
1

2

Дополнительное образование <6>
№ п/п
Подвиды
1
2
2

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленной к
лицензированию:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности, заявленных к лицензированию:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к
лицензированию:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) <7>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата: ________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата: _______________________________
Адрес сайта лицензиата: ___________________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

   --------------------------------

<1> Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части
добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<2> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).
<3> Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.
<4> Данный раздел заполняется лицензиатом при изменении наименований
образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их
приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального
закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ
"Об образовании в Российской Федерации".
<5> Наименование профессии, квалификации указываются в соответствии с
перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется
профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством образования и науки
Российской Федерации.
<6> Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).
<7> Данный раздел заполняется при изменении перечня оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не указанных в лицензии).
<8> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 4
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности № ____ от "____" _________ 20__ г., серия ______, номер бланка
________________________
(указываются реквизиты бланка лицензии)

и (или) приложение(я) к лицензии № _______, номер бланка приложения
______________________
(указываются реквизиты приложения к лицензии)
выданную __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <1>: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП): _______
__________________

   --------------------------------

   --------------------------------

<2> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).
<3> Код, наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.
<4> Дополнительное образование детей и взрослых - дополнительные
общеразвивающие программы, дополнительные предпрофессиональные программы
(без указания наименований); дополнительное профессиональное образование -
дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки
(без указания наименований).

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности:

№ п/п
Адрес места осуществления образовательной деятельности
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, типографский номер бланка, дата, номер СЭЗ М)
1

2

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) <5>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Адрес сайта лицензиата: ___________________________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

   --------------------------------

<5> Данный раздел заполняется при изменении перечня оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не указанных в лицензии).

Приложение № 5
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности № ________ от "____" _________ 20____ г., серия __________
номер бланка __________________
(указываются реквизиты лицензии)
и (или) дубликат приложения № _________, серия_________, номер бланка
___________________
(указываются реквизиты приложения к лицензии)
к лицензии на осуществление образовательной деятельности № ___ от "___"
_______ 20__ г. серия _____ номер бланка __________________________________
выданную___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для выдачи дубликата)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица в соответствии с его уставом;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________________
Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица (место жительства -
для индивидуального предпринимателя))
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН/ОГРНИП):
_____________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 6
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Министерство образования и науки
Калужской области
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной
деятельности № _______от "_____" ________ 20___ г., серия _____номер
бланка__________
(указываются реквизиты бланка лицензии)
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) юридического лица в соответствии с его уставом;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для прекращения действия лицензии)
Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица (место
жительства - для индивидуального предпринимателя))
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН/ОГРНИП):
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Прошу направить информацию о решении министерства образования и науки
Калужской области о прекращении действия лицензии на осуществление
образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет
________________________________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 7
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по образовательным программам

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая форма
(для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) (для
индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии, лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
помещениями и территориями в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (земельного участка)
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий (автодром, трактородром, стадион и др.) с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты:
- санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам;
- заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация);
- заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

2

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
помещениями, подтверждающими наличие условий
для питания и охраны здоровья обучающихся
(в соответствии со статьями 37 и 41 Федерального закона
от 29.12.2912 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации)

№ п/п
Помещения, подтверждающие наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер(а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Помещения для работы медицинских работников (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)

1.1.

1.2.
2
Помещения для организации питания обучающихся

2.1.

2.2.

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
оборудованными учебными кабинетами, объектами
для проведения практических занятий, объектами
физической культуры и спорта по заявленным
для лицензирования программам

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Наименование, номер оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование и др.)
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 8
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Справка
о наличии у профессиональной образовательной организации,
организации, осуществляющей образовательную
деятельность по основным программам профессионального
обучения, специальных условий для получения образования
обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая форма
(для юридических лиц), фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество (для
индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии, лицензиата)

№ п/п
Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
Наличие условий
1
2
3
1
Адаптированные образовательные программы (специализированные предметы, дисциплины (модули))

2
Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)

3
Специальные технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования (использование мультимедийных средств, наличие оргтехники, слайд-проекторов, электронные УМК для дистанционного обучения, учебники на электронных носителях, сканирующие устройства, компьютерная техника и специальное программное обеспечение, адаптированное для лиц с ОВЗ, и др.)

4
Предоставление услуг ассистентов (помощников), оказывающих обучающимся необходимую техническую помощь, педагогических работников, владеющими специальными педагогическими подходами и методами обучения и воспитания обучающихся с ОВЗ, предоставление услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков

5
Создание безбарьерной среды (адаптация зданий, помещений организации и прилегающих к ней территорий для свободного (беспрепятственного) доступа всех обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, звонка, предоставление аудиторий для проведения учебных занятий, расположенных на первом этаже, специализированное сантехническое оборудование)

6
Наличие других условий для освоения образовательных программ для обучающихся с ОВЗ

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 9
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Справка
о наличии условий для функционирования
электронной информационно-образовательной среды
при наличии образовательных программ с применением
исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая форма
(для юридических лиц), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
(для индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Электронные информационные ресурсы (электронные базы данных, электронные программные средства, электронные библиотеки, медиатеки, информационно-справочные системы, сайт, портал, другое)
Электронные образовательные ресурсы (электронные учебные, учебно-методические пособия, электронные курсы, учебные видеоресурсы, интерактивная среда, виртуальные лаборатории и инструментальные средства, электронные энциклопедии и справочники, электронные тренажеры, образовательные сайты, образовательные порталы, мультимедийные ресурсы, другое)
Характеристика совокупности информационных технологий (операционная система, программная система дистанционного обучения, офисные приложения, браузеры, средства обеспечения информационной безопасности, архиваторы, графические, видео- и аудиоредакторы, другое)
Характеристика телекоммуникационных технологий (рабочие места, обеспеченные доступом в Интернет для реализации образовательных on-line-технологий, обеспечение конференц-связи) (с указанием количества и технических характеристик)
Наличие технологических средств (рабочие места, оборудованные компьютером, web-камера, микрофон, динамик, наушники, принтер, сканер, мультимедийный проектор с экраном, электронная доска, устройства для хранения информации, другое оборудование) (с указанием количества)
1
2
3
4
5
6
7
1
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель
______________________________ ____________________ _______________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 10
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Сведения
о гражданах, являющихся учредителями организаций,
планирующих осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения
для работы в качестве частных детективов, частных охранников
и дополнительным профессиональным программам руководителей
частных охранных организаций, а также гражданах,
являющихся учредителями (участниками) организаций,
выступающих в качестве учредителей организаций,
планирующих осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения
для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций,
подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации
"О частной детективной и охранной деятельности
в Российской Федерации"
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая форма
(для юридических лиц), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
(для индивидуальных предпринимателей) соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства
Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления
1
2
3
4
5
6
7
1

2

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Приложение № 11
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Справка
о педагогических и научных работниках
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая
форма (для юридических лиц), фамилия имя и (в случае, если имеется)
отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Характеристика педагогических и научных работников
Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию
Какое образовательное учреждение окончил
Уровень профессионального образования (специальность, квалификация, направление подготовки), ученая степень, ученое звание
Стаж педагогической работы (полных лет)
Информация о дополнительном профессиональном образовании
1
2
3
4
5
6
7
1
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 12
к Приказу
министерства образования и науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Справка
о наличии печатных и электронных образовательных
и информационных ресурсов

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование по уставу и организационно-правовая
форма (для юридических лиц), фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество (для индивидуальных предпринимателей) лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
печатными образовательными ресурсами

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Укомплектованность библиотечного фонда печатными учебными изданиями (наименование, автор, издательство, год издания печатного издания/количество экземпляров)
Учебники и учебные пособия
Методические издания
Периодические издания
1
2
3
4
5
1
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
электронными образовательными и информационными ресурсами

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы (с указанием наименований предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом по каждой заявленной образовательной программе)
Наименование и краткая характеристика образовательных и информационных ресурсов, в том числе электронных образовательных ресурсов
Электронные издания/количество экземпляров
Информационные базы данных, информационные справочные и поисковые системы, иные информационные ресурсы/количество точек доступа
1
2
3
4
1
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование образовательной программы

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)

М.П.

Индивидуальный предприниматель ____________________ _______________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П.
(при наличии)

Приложение № 13
к Приказу
министерства образования науки
Калужской области
от 10 сентября 2014 г. № 1653

Бланк министерства образования
и науки Калужской области

Выписка из реестра лицензий
на осуществление образовательной деятельности
по состоянию на __________________
(указывается дата)

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

Сокращенное наименование юридического лица

Организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес (адреса) места осуществления образовательной деятельности

ОГРН

ИНН

Статус лицензии

Сведения об образовательных услугах по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования)

Номер и дата регистрации лицензии

Номер и дата приказа о предоставлении лицензии

Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)

Основание и дата прекращения действия лицензии

Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок

Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений

_________________________ _______________________ ______________________
должность уполномоченного подпись уполномоченного фамилия, имя, отчество
лица лица уполномоченного лица

------------------------------------------------------------------